Seguro Automóvel

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DADOS PARA COTAÇÃO DE SEGURO - AUTOMÓVEIS

*Nome: *CPF:

*Data Nasc.: RG:

End. Res.: Bairro:

Cidade: Estado: CEP:

*Telefone: Celular *E-mail

Renovação: Sim Não Qual Seguradora? Classe Bonus

DADOS DO VEÍCULO

Veículo: Ano / Modelo: Ano Fab.:

*Placa: Uso do Automóvel: Particular Serviço

Indenização por Valor de Mercado: Sim Nao

Indenização por Valor Determinado: Sim Não Valor:

Cobertura:
Compreensiva Incendio / Roubo Responsabilidade Civil Facultativa

Veículo - Kit Gás Sim Não

Valor Responsabilidade Civil - Danos Materiais: R$

Valor Responsabilidade Civil - Danos Corporais: R$

DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR

Nome: CPF:

Data Nasc.: Estado Civil: RG:

Profissão: Sexo: Masculino Feminino

End. Res. Bairro:

Cidade: Estado: CEP:

Mora com Principal Condutor Menores de 24 Anos: Sim Não Quantos:

Quilometragem Média por Mês

Ultiliza o Veículo para ir ao Trabalho: Sim Não Quantos dias por semana:

Ultiliza o Veículo Trabalhar: Sim Não Distância do /trabalho em Km:

Ultiliza o Veículo para Faculdade: Sim Não

Foi Vítima de Roubo nos Últimos 24 Meses : Sim Não Quantas Vezes:

Possui Garagem na Residência: Sim Não

Possui Garagem no Trabalho: Sim Não

Possui Garagem na Faculdade: Sim Não

Possui Dispositivo Anti Furto: Sim Não

Como conheceu a nossa Empresa:

DADOS PARA COTAÇÃO DE SEGURO - AUTOMÓVEIS
*Nome:				*CPF:
*Data Nasc.:				RG:
End. Res.:				Bairro:
Cidade:			Estado:		CEP:
*Telefone:		Celular *E-mail
Renovação:	Sim Não	Qual Seguradora?			Classe Bonus

DADOS DO VEÍCULO
Veículo:		Ano / Modelo:	Ano Fab.:
*Placa:	Uso do Automóvel: Particular Serviço
Indenização por Valor de Mercado:	Sim Nao
Indenização por Valor Determinado:	Sim Não Valor:
Cobertura:	Compreensiva Incendio / Roubo Responsabilidade Civil Facultativa
Veículo - Kit Gás	Sim Não
Valor Responsabilidade Civil - Danos Materiais: R$
Valor Responsabilidade Civil - Danos Corporais: R$

DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR
Nome:			CPF:
Data Nasc.:	Estado Civil: RG:
Profissão:	Sexo: Masculino Feminino
End. Res.			Bairro:
Cidade:		Estado:		CEP:
Mora com Principal Condutor Menores de 24 Anos: Sim Não Quantos:
Quilometragem Média por Mês
Ultiliza o Veículo para ir ao Trabalho: Sim Não Quantos dias por semana:
Ultiliza o Veículo Trabalhar: Sim Não Distância do /trabalho em Km:
Ultiliza o Veículo para Faculdade: Sim Não
Foi Vítima de Roubo nos Últimos 24 Meses : Sim Não Quantas Vezes:
Possui Garagem na Residência: Sim Não
Possui Garagem no Trabalho: Sim Não
Possui Garagem na Faculdade: Sim Não
Possui Dispositivo Anti Furto: Sim Não
Como conheceu a nossa Empresa: